Prostorový obraz terče zrakového nervu přímou oftalmoskopií
I přes velké možnosti specielních zobrazovacích zařízení a vyhodnocovacích metod, sledujících terč zrakového nervu, zůstává přímá oftalmoskopie v naší každodenní ambulantní praxi nejčastěji používanou vyšetřovací metodou. Počítačové analyzátory mají nepochybně mnohé přednosti před do určité míry subjektivním vyšetřením oftalmoskopem. Ani tyto technicky dokonalé přístroje však nejsou schopny učinit všechny druhy rozlišení, které dokáže učinit lidský mozek. Schopnost našeho vlastního vnímání a možnost vytvořit si v mysli kompletní stereoskopický obraz terče zrakového nervu zůstává nesrovnatelná s možnostmi kterékoliv jiné zobrazovací metody.
Ke správnému určení skutečné hranice exkavace terče zrakového nervu je důležité pozorovat terč prostorově. Při běžném vyšetření přímým oftalmoskopem vnímáme obraz terče jen plošně a snadno se nám může stát, že budeme považovat za exkavaci jen centrální bledší část terče, i když ve skutečnosti může být rozsah exkavace podstatně větší. Za účelem získání prostorového obrazu terče se doporučuje použít bezkontaktní 60-90 dioptriovou čočku nebo Hrubyho čočku na štěrbinové lampě anebo diagnostickými kontaktními čočkami.
Jedním z překvapení, které na mě čekalo při mém pobytu ve Willsově oční nemocnici ve Philadelphii bylo, že pan profesor Spaeth v praxi nepoužíval tyto čočky, ale vyšetřoval terč jen přímým oftalmoskopem. V jeho případě se však jistě nejednalo o povrchní vyšetření, ale o to, že používal oftalmoskop jiným způsobem, než jsme běžně zvyklí jej používat. Vypracoval a popsal totiž metodu přímé oftalmoskopie, při které může být stupeň poznání prostorové struktury terče zrakového nervu překvapivě dobrý.
Tento způsob vyšetření bych Vám rád přiblížil, nejprve volným překladem příslušné kapitoly z knihy The Optic Nerve in Glaucoma autorů Varma, Spaeth, Parker, kde je metoda popsána a pak bych chtěl uvést pár postřehů z vlastní zkušenosti s touto metodou.
Profesor Spaeth doporučuje postupovat takto: Na oftalmoskopu nastavit světelný svazek malého průměru, aby osvětloval asi jen jednu třetinu až jednu polovinu disku. Po pečlivém zaostření začneme po povrchu terče přejíždět chvilku v horizontálním, chvilku ve vertikálním směru, přičemž rukou s oftalmoskopem pohybujeme v opačném směru, takže paprsek vchází do oka pacienta z jedné nebo protilehlé strany zornice, jak je znázorněno na obrázku.
Světlo oftalmoskopu dopadající na terč zrakového nervu pod různými úhly.
Smyslem přejíždění světelného paprsku po terči je tvorba stínů. Paprsek se musí pohybovat v různých úhlech ve snaze vytvořit stíny ve všech částech povrchu disku. Například při vyšetření nasální části pravého terče paprsek zaměřený na dno exkavace vychází z temporální části zornice. Když však paprsek vyjde z nazální části zornice, způsobí, že nasální část lemu více zastíní oblast exkavace. Při pohybu světla můžeme pozorovat stíny, jak se objevují a mizí a tyto stíny tvoří klíč, podle kterého ve své mysli zkonstruujeme kompletní trojrozměrnou topografickou mapu terče.
Vyzbrojen těmito teoretickými základy, začal jsem mířit na terč zrakového nervu ze všech stran a usilovně jsem hledal stíny, ale nezahlédl jsem ani je a prostorový obraz už vůbec ne. Tak uplynulo asi půl roku až přišel den, kdy jsem vyšetřoval oční pozadí u člověka, který při tom nečekaně zatřásl hlavou. A v tom okamžiku jakoby terč ožil, jasně jsem viděl kráter exkavace a horní i dolní pól terče prominoval nad úroveň sítnice. Hned jsem věděl, že to je právě to, co mám vidět. U dalšího pacienta jsem již potřásal hlavou sám a zjistil jsem, že to skutečně funguje.
Vám bych chtěl poradit začít takto. Vyberte si nějaké větší dítě, které má širší zornice a které dokáže dobře fixovat druhým okem bod na protější stěně Vaší ordinace. Pro začátek použijte raději širší světelný paprsek oftalmoskopu a zaostřete si terč. Teď si představte, že se do Vás střídavě z jednoho a z druhého boku opírá vítr a začněte se lehce naklánět na strany, ale jen tolik, kolik dovolí šíře zornice, abyste neztratili obraz terče. Oftalmoskopem přitom nehýbejte, mějte ho opřený o své líce a jen mu dovolte, aby se pohyboval zároveň s pohybem Vaší hlavy. Budete-li naklánění na jednu i druhou stranu poměrně rychle střídat a bude-li terč skutečně prohloubený, uvidíte obraz, který Vás překvapí svou plasticitou. A teprve pak se vraťte k metodě pana profesora, které už budete lépe rozumět a postupně si ji osvojíte.
Po dvou letech používání této metody již téměř nedovedu oftalmoskopovat terč bez pohybu a myslím, že je to skvělá metoda, která nám při své jednoduchosti, časové i finanční nenáročnosti může pomoci odhalit časné glaukomové změny terče, které bychom bez jejího použití mohli přímým oftalmoskopem snadno přehlédnout.
Jako každá jiná metoda má i tato svoje hranice. Ty jsou dány šíří zornice, miosa omezuje možnost pohybu do stran a tím i prostorového vjemu, také postupně se svažující miskovitou exkavaci můžeme i při pečlivém vyšetření přehlédnout. Metoda jistě nebude plnohodnotnou náhradou prostorového biomikroskopického vyšetření, ale jako rychlá skríningová zkouška může naši práci zpřesnit a dodat našim rozhodnutím více jistoty.
Brzy však narazíme na další problém. Jak zachovat získaný prostorový vjem terče k dalšímu srovnávání. Nejjednodušší cestou je aspoň schematicky terč s exkavací a cévami nakreslit.
Nezabere to moc času a hodnota takového obrázku stoupá s plynoucími lety. Doktor Spaeth při každé kontrole terč kreslil. Bylo to většinou také jediné, k čemu potřeboval pero, protože na pásek jeho diktafonu již čekalo několik sekretářek aby přepsaly zprávu a jiné zase psaly recepty. To se nám zatím stát nemůže, ale nervy, ty už kreslit můžeme.
MUDr. Tomáš Kuběna
Literatura
Spaeth, G.L.: Direct ophthalmoscopy. In Varma, R. and Spaeth, G.L.: (eds): Optic nerve in glaucoma. Philadelphia, JB Lippincot 1992, s. 127-135
