Glaukom - korelace

Při sledování terče zrakového nervu se dostáváme do kontaktu s neurologií, z níž můžeme s užitkem použít některé její důležité poznatky. Neurologové v diagnostice používají topickou metodu, kdy na základě změn reflexů dokáží určit s velkou přesností postižené místo nervového systému. O tom, zda by i oftalmologové mohli prakticky využít tuto topickou metodu v diagnostice glaukomu, pojednává toto naše sdělení.

Předpokladem pro použití topické metody je znalost anatomických a funkčních vztahů mezi jednotlivými oblastmi nervového systému. U glaukomu takové vztahy byly již nalezeny, a to vztahy mezi terčem zrakového nervu, vrstvou nervových vláken a výpadky v zorném poli.

Mincler ve svých experimentech s křenovou peroxidázou injikovanou do terče zrakového nervu opic zjistil, že při aplikaci blízko okraje terče tato látka pronikne do okrsku gangliových buněk temporálně od makuly a nepřekročí horizontální čáru. V zorném poli tomuto okrsku odpovídá nasální skok v protilehlé polovině zorného pole. Při aplikaci nad střed terče tato látka pronikne do okrsku gangliových buněk v horní části makulární oblasti a v zorném poli tomu odpovídá paracentrální skotom v protilehlé polovině zorného pole.

Při aplikaci křenové peroxidázy do oblasti od středu terče až k jeho okraji tato proniká do gangliových buněk v obloukovitém okrsku zasahujícím od terče až temporálně od makuly. Na perimetru tomu odpovídá arkuátní skotom v protilehlé polovině zorného pole.

Jak tento vztah můžeme využít v praxi? Terč i zorné pole vyšetřovat umíme, ale mezičlánek vrstvy nervových vláken nám chybí k tomu, abychom mohli poznat, jak přesně tyto vztahy fungují.

Zatímco terč zrakového nervu mezi lidmi značně kolísá co do velikosti i tvaru, vrstva nervových vláken, jak popisuje Airaksinen, je uspořádána zcela shodně u každého člověka.

Ze změn terče lze pouze usuzovat na změny zorného pole, zatímco defekty ve vrstvě nervových vláken odpovídají změnám zorného pole s velkou přesností, dokonce jim často i předcházejí.

A pokud jsme vrstvu nervových vláken dosud nevyšetřovali, pak na nás teprve čeká radost z poznání, že i pro výpadek jediného bodu zorného pole, který je skutečně způsoben glaukomem, nalezneme ve vrstvě nervových vláken odpovídající defekt.

K vyšetření vrstvy nervových vláken není potřeba specielní vybavení, stačí jen:

• Štěrbinová lampa - zelený filtr, fixační světlo, poloha štěrbiny je rovnoběžná s osou pozorování, mydriasa
• 60 nebo 90 D čočka - nápis na čočce je čitelný ze strany pacienta
• Trpělivost - výpadek je tmavší barvy, bez žíhání, cévy jsou ostře ohraničené.

Neporušená místa jsou světlejší a mají jemné žíhání přesahující i cévy. Poškozená místa jsou tmavší, bez žíhání a cévy jsou jakoby obnaženy.

Výpadek malého proužku nervových vláken se u tohoto pacienta neprojevil výpadkem zorného pole.

Výpadek proužku nervových vláken začíná temporálně dole od disku, kde je patrná peripapilární hemohagie. V zorném poli výpadku odpovídá horní paracentrální skotom.

Výpadek nervových vláken začíná temporálně dole, kde je na terči patrný zálom vény. Na barevné fotografii není viditelný, protože se jedná o výpadek v hlubší vrstvě nervových vláken, která je překryta vlákny neporušenými. Tato hluboká vlákna směřují do temporální dolní části makuly a v zorném poli jim odpovídá horní nasální skok.

Tento terč má exkavaci protaženou vertikálně a temporálně od obou pólu jsou patrné výpadky nervových vláken. V zorném poli se projevil výpadek vycházející z horní oblasti terče, kde je i peripapilární hemorhagie, jako skotom v nasální dolní části zorného pole s ostrou hranicí v horizontále.

V čem je tedy rozdíl mezi neurologickou topickou diagnostikou a oftalmologickou diagnostickou vrstvy nervových vláken a odpovídajících změn zorného pole?

K reflexům můžeme přirovnat změny zorného pole a k místu poškození nervového systému vrstvu nervových vláken s terčem zrakového nervu. Ale na rozdíl od neurologů, kteří musí vyšetřovat reflexy, které vidí, aby poznali postižení oblasti CNS, kterou nevidí, můžeme postupovat i opačně, neboť vidíme i funkční i anatomické změny současně.

A kde nám zůstala nitrooční tenze a jak ta zapadá do topických vztahů? Nikoli topicky, ale jen statisticky nám určuje riziko glaukomové neuropathie. Její význam nechceme v žádném případě podceňovat, chceme se však zmínit o riziku, které může znamenat nízká tenze. Pokud bychom u pacienta, u kterého si nejsme jisti terčem, změřili ještě nitrooční tenzi s úmyslem podle její výše se přiklonit pro nebo proti diagnóze glaukomu, tak právě její nízká hodnota by nás v případě skutečného glaukomu mohla svést od včasného poznání nemoci. A tak nejen vysoká, ale i nízká tenze v sobě nese své riziko.

Budoucnost diagnostiky glaukomu není jen v nových drahých přístrojích, ale především v našem způsobu uvažování, v naší snaze opouštět staré a přijímat nové metody a postupy.