Glaukom - atlas nemocí

V naší každodenní praxi jsme poznali, že je užitečné snažit se zařadit zrakové nervy do jedné ze 4 skupin, jak byly popsány v American Journal of Ophthalmology 1998, 125:593-604. Každá skupina se vyznačuje specifickými morfologickým změnami, které mohou být výsledkem stejného patologického mechanismu u všech nervů stejné skupiny. Těmto morfologickým změnám pak mohou odpovídat i příslušné změny funkční i prognóza onemocnění. Také léčba jednotlivých skupin má své odlišnosti.

Poměrně snadné je zařazovat do těchto skupin terče zrakových nervů s typicky vyvinutými změnami. Těžší je diagnostikovat a zařazovat lehké, počínající změny terčů, ze kterých by se teprve v průběhu let tyto typické změny teprve vyvinuly. Vzhledem k včasnému poznání glaukomu je však právě toto stadium nejdůležitější. Proto jsme se rozhodli těmto počínajícím změnám, hraničním stavům mezi fyziologií a patologií věnovat v našem atlase nejvíce pozornosti. I přes pomoc citlivých diagnostických přístrojů si nejsme u některých nálezů zcela jisti, přesto je v atlase uvádíme a jejich hodnocení předkládáme k diskusi.

V naší ordinaci jsme se začali zabývat dokumentováním zrakových nervů v r. 1998. Tehdy jsme přestavěli fundus kameru tak, abychom mohli pořizovat digitální fotografie zrakového nervu. Tento přístroj jsme pojmenovali DFK98 (digitální funduskamera). V roce 2000 jsme pořídili Laserový tomograf sítnice HRTII, který nám umožňuje zobrazovat zrakový nerv trojrozměrně včetně jeho proměření. Také jsme zakoupili specielní čočku "Smart Lens" od firmy ODC, která zaznamenává dynamický nitrooční tlak + tlak v cévách uvnitř oka. Veškerá vyšetření doplňujeme o perimetrické vyšetření na přístroji OCTOPUS 500EZ. Záznamy ze všech uvedených přístrojů jsou pravidelně archivovány v počítačích a na CD.

Rádi bychom se podělili o naše poznatky a chtěli bychom pravidelně rozšiřovat náš atlas. V současné době máme již pořízeno více než 4500 digitálních fotografií a 1600 tomografických záznamů zrakových nervů. Pokud Vás bude cokoliv zajímat, nebo budete mít nějaké podnětné návrhy, napište nám!

Glaukom - koncentrický

Glaukomová neuropathie s koncentrickou exkavací se v časném stadiu obtížně rozpoznává. Neznáme-li velikost terče, je nesnadné rozhodnout jaká velikost exkavace je ještě fyziologická a kde už začíná patologie. Zdravý velký nerv má i velkou exkavaci. Nitrooční tlak u tohoto typu bývá statisticky častěji vyšší než u jiných typů, nízký nitrooční tlak u konkrétního pacienta však glaukomové poškození nevylučuje. Také citlivost zorného pole zůstává dlouho zachována. Pravděpodobně nejspolehlivější známkou počínající neuropathie je protažení exkavace vertikálně.

Pacient muž, nar. 1938, OS

Vyšetření bylo provedeno pro podezření na zelený zákal pro velké prohlubně terčů zrakových nervů obou očí při normálním nitroočním tlaku.

• Vizus levého oka je s +2,5 -0,5 ax 90 = 5/5
• Nitrooční tlak levého oka byl bez mydriasy a stejně i v mydriase po vyšetření 12,5 torr.
• Zorné pole bylo vyšetřeno 30 stupňovým prahovým testem na jiném pracovišti. Na levém oku bylo patrné snížení citlivosti o 5-10 dB v horní Bjerumově oblasti.
• Vyšetření jsme doplnili o digitální fotografie terčů zrakových nervů digitální funduskamerou DFK 98 a jejich prostorové zobrazení Heidelbergským retinálním tomografem HRT 2.

ZÁVĚR VYŠETŘENÍ:

Terč zrakového nervu levého oka je průměrné velikosti 2,3 mm2 s velkou, koncentrickou prohlubní. Očekávaná plocha neuroretinálního lemu je podle Moorfieldské regresní analýzy 1,3 mm2, skutečná plocha je pouze 0,6 mm2.
Jedná se o pokročilou glaukomovou neuropathii, která zatím nezpůsobila větší funkční změny, protože lem je zachován po celém obvodu terče. Zřetelné protažení exkavace vertikálně zde není patrné.

MUDr.Tomáš Kuběna

Glaukom - fokální ischemický typ

Fokální ischemický typ se dobře poznává podle výběžku exkavace, nejčastěji směrem temporálně dolů nebo temporálně nahoru. Jde o prognosticky nepříznivý typ, jehož progresi je obtížné léčbou ovlivnit. Nitrooční tlak nebývá vyšší, v sousedství výběžku exkavace vídáme relativně často plaménkovité hemorhagie, později bývá patrné i ložiskové rozšíření peripapilární atrofie i výpadek ve vrstvě nervových vláken. Pro zorné pole jsou typické ložiskové hluboké skotomy při jinak téměř normální citlivosti zorného pole. Častěji je tento typ popisován u žen než u mužů.

Pacient muž, nar. 1972, OS

Vyšetření bylo provedeno pro zjištění stupně poškození terčů zrakových nervů zeleným zákalem, který byl zjištěn před dvěmi měsíci na základě většího prohloubení terče zrakového nervu levého oka spojeného s nitroočním tlakem 4/5,5 a se změnami zorného pole. Pacient je krátkozraký, léčí se pro hypertenzi, užívá Apo Enalapril, krevní tlak byl 150/85.

• Vizus levého oka je s –2,75 = 5/5.
• Nitrooční tlak byl v mydriase po vyšetření 22 torr na obou očích.
• Zorné pole bylo vyšetřeno 30 stupňovým prahovým testem na přístroji OCTOPUS 500 EZ. Na pravém oku byla citlivost zorného pole zcela v pořádku, vlevo byl patrný densní Bjerumův skotom, který vychází ze slepé skvrny, zdola obkružuje centrum a je zakončen dolním nasálním skokem.
• Duhovkorohovkový úhel levého oka byl otevřený, málo pigmentovaný.
• Terč zrakového nervu levého oka o velikosti 2,2 mm2 je průměrné velikosti, očekávaná plocha lemu je 1,7 mm2 skutečná je 0,8 mm2. Exkavace je protažena k č.10 a k č.1.

ZÁVĚR VYŠETŘENÍ:

Domníváme se, že se jedná o kombinaci koncentrického a fokálního ischemického typu, jistě neobvyklý nález u tak mladého člověka s negativní rodinnou anamnézou. Vzhledem k mladému věku a krátkozrakosti bychom mohli myslet na pigmentový glaukom. Jeho typické příznaky jsme však na předním segmentu nenalezli.

MUDr.Tomáš Kuběna

Glaukom - senilní sklerotický typ

Senilní skerotický typ mívá miskovitou exkavaci dosahující až k okrajům terče. V literatuře bývá tento typ s oblibou popisován jako terč vyžraný molem. Ale poškození látky od molů už dnes moc neznáme, bližší nám bude představa misky dosahující až k okrajům terče. Zřetelná bývá široká zóna peripapilární atrofie cirkulárně lemující terč. Také sítnice bývá skvrnitého vzhledu a na cévách mohou být sklerotické změny. Na perimetru bývají změny relativně pozdě. Na rozdíl od myopického typu může terč vypadat poškozený hodně a změny na perimetru přitom ještě nejsou vidět.

Pacient, muž, nar. 1922, OS

Vyšetření bylo pro vedeno jako kontrolní po 2 letech pro zjištění eventuelní progrese poškození terčů zrakových nervů zeleným zákalem, který byl diagnostikován při předpisu brýlí roku 1997. Pro rozsáhlé poškození zrakového nervu a vysoký nitrooční tlak byla provedena antiglaukomatosní operace obou očí, vpravo i operace šedého zákalu s následnou kapsulotomií. Antiglauomatosní léčba byla v minulém roce vysazena pro nežádoucí účinky betablokátorů. Nitrooční tlak bývá bez léčby průměrně 5/5,5 na obou očích.

• Vizus pravého oka je naturálně 5/10 slabě, vizus levého oka je naturálně 5/7,5 slabě.
• Nitrooční tlak byl v mydriase po vyšetření vpravo 20 torr a vlevo 17 torr.
• Zorné pole bylo vyšetřeno 30 stupňovým prahovým testem na přístroji OCTOPUS 500EZ. Vpravo je relativní arkuátní skotom vycházející ze slepé skvrny a pokračující dole pod centrum a nahoře až do nasální části zorného pole. V centru je snížení citlivosti způsobené makulárním edémem. Vlevo je jen lehké snížení citlivosti zorného pole v periferii.
• Vyšetření jsme doplnili o zobrazení Heidelbergským retinálním tomografem HRT 2.

ZÁVĚR VYŠETŘENÍ:

Terče zrakových nervů obou očí jsou ve srovnání s minulým vyšetřením bez zřetelných změn.

Na obou očích je plocha nervových vláken podle Moorfieldské regresní analýzy ve všech kvadrantech snížena pod úroveň očekávané hodnoty pro zrakové nervy této velikosti. Poškození je větší na levém oku.

K zamezení další progrese onemocnění bude potřebné opět nasadit antiglaukomatosní léčbu. Vyzkoušíme Trusopt, který nemá vliv na srdce, kape se 2xdenně do obou očí.

MUDr.Tomáš Kuběna

Glaukom - myopický typ

Terč těžce krátkozrakého oka bývá větší velikosti a bledší barvy. Jeho rovina bývá často skloněna temporálním okrajem směrem dozadu, takže se nám terč jeví více vertikálně oválný než ve skutečnosti je. I relativně mělká miskovitá exkavace může být příznakem poměrně závažného poškození glaukomem. Hodnoty nitroočního tlaku bývají měřeny Shiotzovým tonometrem vlivem snížené sklerální rigidity krátkozrakého oka zdánlivě nižší než ve skutečnosti jsou. Proto normální nitrooční tlak diagnosu glaukomu nevylučuje, spíše nás zavádí k nesprávné diagnóze. Velkou pomocí je nám vyšetření zorného pole, často nás překvapí rozsah skotomu, který bychom při relativně mělké exkavaci a normální tenzi ani nečekali, jak si můžete prohlédnout na následujících obrázcích.

Pacient žena, nar. 1949, ODS

Vyšetření bylo provedeno jako kontrolní po 2 letech pro zjištění eventuelní progrese poškození terčů zrakových nervů zeleným zákalem, který byl diagnostikován na základě vyššího nitroočního tlaku a mělké exkavace terčů zrakových nervů těžce myopických očí. Obě oči jsou po operaci katarakty. Nitrooční tlak byl v minulém roce při konzervativní léčbě 29-24 torr.

• Vizus pravého oka je s –1,0 ax 105 = 5/7,5, vizus levého oka je s –0,5 ax 30 = 5/15.
• Nitrooční tlak byl v mydriase po vyšetření vpravo 21 torr a vlevo 19 torr.
• Zorné pole bylo vyšetřeno 30 stupňovým prahovým testem na přístroji OCTOPUS 2000R. Vpravo byl absolutní skotom v horní a relativní v dolní polovině se zachováním centrálního ostrůvku normální citlivosti. Vlevo byl absolutní skotom v celém rozsahu zorného pole kromě paracentrálních 3 stupňů.

ZÁVĚR VYŠETŘENÍ:

Terče jsou vysoce nadprůměrné velikosti, zvláště na levém oku, s mělkými prohlubněmi. Podle jejich vzhledu bychom nepředpokládali až tak velký stupeň neuropathie. Nenalezli jsme však kromě glaukomu jinou oční ani celkovou příčinu, která by změny zorného pole vysvětlila.

K zpomalení další progrese nemoci bude nutné podstatné snížení nitroočního tlaku.

MUDr.Tomáš Kuběna