Funkční poruchy zorného pole

Oboustranné koncentrické zúžení zorného pole bývá příznakem závažného očního nebo neurologického onemocnění. Vedle organických příčin musíme pamatovat také na funkční poruchu, která je v literatuře popisována v souvislosti s psychickými nemocemi. V tomto sdělení představujeme kasuistická sdělení u 3 vybraných pacientů.

Metodika

U každého pacienta jsme provedli 5 diagnostických testů, jejichž výsledek je pro funkční poruchu charakteristický.

1. Vyšetření zorného pole z různých vzdáleností.

Rozsah zorného pole jsme testovali na kampimetrickém plátně ze vzdálenosti 1 a 2 metrů.

U zdravého člověka se zorné pole podle fyzikálních zákonitostí rozšiřuje přímo úměrně se zvětšující se vzdáleností od pozorovaného objektu. Při organických onemocněních se tyto zákonitosti nemění a zorné pole bude opět užší při kratší a širší při větší vzdálenosti od pozorovaného bodu. V případě funkčního onemocnění tyto zákonitosti nejsou respektovány a zorné pole je stejně široké při různých vzdálenostech.

2. Testování zorného pole pro barevné značky.

Rozsah zorného pole jsme testovali na Goldmanově perimetru pro modrou, červenou a zelenou barvu. U zdravého člověka je nejširší rozsah zorného pole pro modrou, užší pro červenou a nejužší pro zelenou barvu. Tyto rozdíly jsou nejlépe zřetelné při vyšetření z temporální strany. Podle Kurze v případě úzké hranice zorného pole pro modrou a širší pro červenou a zelenou barvu nás musí funkční porucha zorného pole ihned napadnout.

3. Zorné pole charakteru spirály.

Na Goldmanově perimetru jsme sledovali, zda zorné pole nemá charakter spirály, to znamená, že je při začátku testu relativně široké, při pokračování se stále více zužuje.

4. Zorné pole charakteru hvězdy.

Při testování značkou vedenou z různých stran zorného pole tak, že pacient nemůže předvídat, z které strany se značka objeví, vzniká namísto hladké izoptery hvězdice.

5. Vyšetření statickým počítačovým perimetrem.

Statická počítačová perimetrie zobrazuje téměř symetrické koncentrické zúžení zorného pole obou očí, přechod mezi centrální oblastí normální citlivosti a absolutním skotomem bývá pozvolný.

U všech pacientů, u kterých porucha přetrvávala, jsme provedli také konziliární neurologické vyšetření včetně computerové tomografie, u některých na doporučení neurologa i karotickou angiografii, nukleární magnetickou rezinanci či pneumoencefalografii. U 8 pacientů jsme také provedli konziliární psychologické vyšetření.

Vlastní pozorování

Náš soubor tvoří 10 žen a 2 muži s koncentrickým zúžením zorného pole ve věku od 7 do 52 let. Průměrný věk je 25 let, sledovací doba je několik měsíců až 8 let. U všech pacientů výše uvedené testy svědčily pro poruchu zorného pole funkčního původu. U většiny pacientů jsme pozorovali při vyšetření více nebo méně vyjádřené zvláštnosti v chování. V docházce na vyšetření byli až úzkostlivě pečliví, do čekárny přicházeli v časovém předstihu. Většinou byli astenické postavy, někdy výstředně oblečení, při vstupu do ordinace měli někdy nejistou chůzi s nakláněním do stran. Při rozhovoru byl na nich patrný určitý tělesný i duševní neklid, někdy jemný třes rukou či celého těla, někdy i pláč prozrazující skutečné utrpení. Při perimetrickém vyšetření jsme pozorovali úzkostlivost, někdy nadměrnou únavu po krátkém trvání vyšetření, jindy křečovité svírání ovládacího tlačítka přístroje a u jedné pacientky po chvíli takovou slabost ruky, že musela sestra mačkat tlačítko místo pacientky. Výsledky pomocných vyšetření byly u 11 pacientů negativní, u jednoho pacienta bylo nalezeno organické onemocnění. Výsledek psychologického vyšetření a testu Cornel-index-3 prokázal vegetativní dystonii a potíže ve smyslu nervozity, úzkostí, depresí, hypochondrických až paranoidních tendencí.

Z našeho souboru vybíráme 3 pacienty, kteří měli typický charakter nemoci:

1.

Pacientka H.H., nar. 1981 navštívila očního lékaře roku 1992 pro zhoršení vidění. Vizus byl 5/10 vpravo a 5/15 vlevo, zevní i nitrooční nález byl fyziologický, oboustranně emetropie, jen na perimetru koncentrické zúžení zorného pole na 10 st. na obou očích. Testy na možnou funkční poruchu byly pozitivní a vzhledem k informaci matky o přecitlivělosti pacientky jsme ještě před zahájením dalších vyšetření stav konzultovali s psychiatrem a dívce zakázali její oblíbený sport - jízdu na kole. Řekli jsme jí, že nesmí jezdit na kole tak dlouho, dokud se vidění do stran neupraví. Po týdnu se zorné pole rozšířilo na 40 st a po 14 dnech mělo již fyziologický rozsah. Také vidění se upravilo na 5/5 slabě oboustranně, dodnes však přetrvává snížení vizu na blízko, kdy tabulku Jager č.2 přečte velmi dobře, avšak Jager č.1 je pro ni absolutně nečitelný. Protože tuto poruchu pociťovala i subjektivně, napsali jsme ji brýle +1.0 dpt na blízko, které ji subjektivně velmi pomáhají, ale Jager č. 1 s nimi také vůbec nepřečte.

2.

U druhé pacientky B.J., nar. 1974 trvala konstrikce zorného pole na 10 až 20 st. 5 let, v průběhu kterých prodělala opakovaně náročná vyšetření, marně hledající příčinu zúžení. K rozšíření zorného pole došlo spontánně v 18 letech věku nemocné. Rozšíření si dáváme do souvislosti s nabytím určité svobody a volnosti, ve které byla dříve přísně omezována.

Vyšetření statickým počítačovým perimetrem - zorné pole před

Vyšetření statickým počítačovým perimetrem - zorné pole po

3.

U pacienta Č.J. nar. 1945 se jednalo obdobné snížení vizu i konstrikci zorného pole jako u první pacientky. Protože jsem ho znal osobně jako člověka velmi vyrovnaného a klidného, jehož chování vůbec nezapadalo do uvedené charakteristiky, pátrali jsme po organickém onemocnění ve spolupráci s neurology zvláště pečlivě, ale nenalezli jsme jej. Po několika letech se pacient dostal do konfliktní situace v práci, která vedla k depresi a opakovaným hospitalizacím na psychiatrickém oddělení.

Diskuse

Koncentrické zúžení zorného pole bývá příznakem závažného očního nebo neurologického onemocnění. Oboustranné koncentrické zúžení pozorujeme při pigmentosní degeneraci sítnice a dalších tapetoretinálních degeneracích, při drůzách zrakového nervu, retinopathii z nedostatku vitamínu A, v pokročilých stadiích glaukomu, u atrofického stadia městnavé papily a při afekcích v oblasti okcipitálních laloků. Vedle organických příčin oboustranného koncentrického zúžení zorného pole musíme pamatovat také na funkční poruchu, která je v literatuře popisována v souvislosti s psychickými nemocemi. Jedná se o zúžení, které může být provázeno i poklesem zrakové ostrosti a při kterém se nemocný orientuje v prostoru podstatně lépe, než by odpovídalo stupni konstrikce . Pokles vizu i zúžení zorného si pacient sám uvědomuje a spolu s obavami z vážné nemoci která potíže způsobuje, prožívá svůj stav jako psychické utrpení.

V našem sdělení uvádíme diagnostické metody napomáhající určit, zda se jedná o funkční charakter nemoci. Nejvíce přínosným se nám jevilo testování zorného pole z různých vzdáleností a testy na staickém počítačovém perimetru svědčící pro “únavu zorného pole”. Při sledování průběhu nemoci docházelo jen k poměrně malému kolísání rozsahu zorného pole. U pacientů, kde bylo zorné pole rozdílné velikosti na obou očích, tento rozdíl zůstával zachován. U všech pacientů, u kterých porucha přetrvávala, jsme provedli také konziliární neurologické vyšetření včetně computerové tomografie, u některých na doporučení neurologa i karotickou angiografii, nukleární magnetickou rezonanci či pneumoencefalografii. Pozorně jsme také sledovali způsob chování našich pacientů v průběhu vyšetření a některé jeho zvláštnosti jsme se snažili ve spolupráci s psychologem i psychiatrem zobecnit.

Závěr

Diagnostika i léčba funkčních poruch zorného pole je obtížnou oblastí. Na jedné straně bychom při podezření na funkční poruchu neměli indikovat okamžitě další vyšetření, abychom již primárně úzkostlivého pacienta zbytečně netraumatizovali. Spíše bychom se měli pokusit ve spolupráci s psychologem nebo psychiatrem o léčbu psychické poruchy, v našem souboru jsme byli takto úspěšní u 2 pacientů. Na druhé straně musíme mít na mysli, že u pacientů, u kterých funkční porucha přetrvává, může být sekundární na podkladě organického onemocnění, jak tomu bylo u l pacienta našeho souboru. U zbývajících pacientů našeho souboru se jednalo o funkční poruchu, kterou jsme prokázali na podkladě vyloučení organického onemocnění a pozitivních výsledků funkčních testů. Těmto pacientům můžeme alespoň vysvětlit, že jejich nemoc známe a uklidnit je, že nejde o závažné onemocnění a že se porucha může i sama v budoucnu upravit.

MUDr. Tomáš Kuběna